“三医对话”首站走进绍兴 解析DRGs支付下的医院应变

  医保付费正从粗放式的追逐价格，走向精细化的追求价值，这为医院运营管理带来非常大挑战。

  当前，随国家医保目录动态调整、第三批集中带量采购、医保支付方式改革等持续推进，地方医保基金管理、医院绩效考核、医院营运管理模式等都在发生一系列变化，在此背景下，由中国健康促进与教育协会主办、《中国医院院长》杂志承办、上海罗氏制药有限公司支持的基层医药保政策“三医对话”系列学术活动顺势启航，活动旨在通过邀请医保专家、医院管理专家、商业管理资深人士，一同探讨医药保发展问题，并对典型地方模式和优秀医院管理经验进行分享、推介，推动医改成果真正惠及更多患者。

  基层医药保政策“三医对线个地级和县级城市举行。10月23日，系列学术活动首站走进浙江绍兴，以期通过绍兴这个窗口，洞悉全国首个在全省范围内推进DRGs点数法付费的省份浙江省的改革动向和逻辑。

  基层医药保政策“三医对话”绍兴站活动得到协办单位绍兴市医学会的全力支持，及华东医药股份有限公司的鼎力相助。

  活动现场，中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)医保物价部主任吴风琴、金华市中心医院副院长郭佳奕、浙江省卫生健康监测与评价中心主任吴朝晖分别带来了精彩的主题分享，互动讨论环节，各位嘉宾围绕DRGs支付改革展开了分析。

  “医保付费正从粗放式的追逐价格，走向精细化的追求价值，”吴风琴开门见山地指出，这为医院运营管理带来非常大挑战。

  她表示，如果DRGs支付标准制定不合理或医院没有加强成本控制，必将导致医疗费用超支，造成医院亏损；DRGs还易导致医院为节省成本使用单价较低、质量较差的药品和耗材，甚至减少某些必要的医疗服务项目，影响医疗服务的品质；还会导致医疗机构推诿患者或反复住院的负面现象，加剧医患矛盾；DRGs开展也在某些特定的程度上限制了医院开展新技术、新项目，特别是不利于大型医院的发展。

  吴风琴强调，当前DRGs的实施是基于历史数据进行测算，但历史数据存在一定缺陷，只有构建合理、完整的成本核算体系才能真正反映DRGs组的真实费用，这将倒逼医院加强成本核算。

  她还结合医院实践对DRGs付费提出了建议，如测算每组DRGs均费时，按一定原则剔除费用较低、较高的异常值。以肿瘤内科为例，患者住院费用为低费用异常，多因临床试验、外配处方或患者放弃治疗导致，都入组将无法反映组内费用真实情况；还如，要明确新技术的定义，建议本年度实施的新技术按项目付费，次年再纳入DRGs管理。

  浙江省金华市自2016年起便实施了“病组点数法”支付方式，该项改革一直走在全国前列，2020年更是探索了门诊APG付费改革。郭佳奕介绍了金华市支付政策演进历程，并着重分享了医院在支付改革下的管理策略。

  她介绍，为保障支付改革顺利推进，金华市中心医院建立了以DRGs管理应用领导小组为核心的组织架构，明确了各部门职责；加强病案首页质量管理，力争使病案首页真实表达医疗质量；医保管理转变方式，由被动变为主动，由结报为主变为监管为主；围绕支付改革，医院规范医疗行为，多措并举，提高医疗质量及医疗效率，如推进临床、医技中层干部述职谈话制度化，制定量化考核指标和年度医疗质量安全管理目标。

  同时，医院探索将信息化临床路径建设成诊疗质量管理工具；依托支付改革，建立“运行分析会”例会制度，全方位管控医疗成本；优化医院收入结构，严格管控药品、医用耗材，降低医疗成本。

  一系列举措之下，医院各项管理数据全面优化，首次“国考”位列全国三级公立综合性医院前10%。

  吴朝晖带来了“4+7”背景下的药品集中采购政策趋势变化分析。他表示，近20年来，我国公立医院药品集中采购走过了从各自为政、分别采购到以地区为单位集中采购，再到以省为单位的统一平台集中采购的历程。

  当前，药品集中采购已进入常态化运行，规则逐渐完备，区域逐步扩大，品种不断丰富。未来药品货款支付或将是医保与企业直接结算，而在医保支付改革下，医院用药结构将迎来巨变。

  “医生会由过去的过度诊疗、大处方、开高价药转变为合理诊疗、少开药、开性能好价格低的药。”吴朝晖说，医生回归价值是必由之路。他强调，DRGs付费相比控制药占比、限制辅助用药等，是更严格有效的控费手段。

  他还介绍了被称为“三明模式”升级版的“瑞安模式”。据悉，浙江省瑞安市基于县域病种结构相对比较简单和数据较少的现状，探索“两步走”模式，即先上线简易又廉价的DRG支付系统(病种分值法)，基于医保结算数据的第一诊断、主操作和主手术，813组1000个病种结合点数法协议支付。从经济底层逻辑上变“医疗收入”为“成本支出”，改变了患者疾病越重医院越有利的价格制度矛盾。

  互动讨论环节由绍兴市卫生健康委医政医管处处长张瑛瑛主持，绍兴市医保局规划和医药管理处处长傅金龙、中国科学院大学附属肿瘤医院医保物价部主任吴风琴、浙江省卫生健康监测与评价中心主任吴朝晖及绍兴第二医院党委书记葛孟华参与了对话。

  从左到右依次为：绍兴市卫健委医政医管处处长张瑛瑛，绍兴市医保局规划医药管理处处长傅金龙，绍兴第二医院党委书记葛孟华，浙江卫生健康监测与评价中心主任吴朝晖，中国科学院大学附属肿瘤医院医保物价部主任吴风琴

  绍兴市作为全省医保市级统筹的两个地级市之一，将全市100亿元医保资金集中在市级层面统筹，新的支付模式下，如何分好蛋糕，成为医保管理工作的重中之重。

  傅金龙介绍，绍兴市医保部门前期做了大量准备工作，如在市卫生行政部门全力支持下，采集了全市133家有住院服务的医疗机构的LIS数据(共120万条)，进行总结、清洗；目前已组织了病案首页和信息系统改造的两轮大型培训。

  目前，绍兴市医保局内部正在做模拟分组，着重关注分组中的差异系数和将特殊支付方式转换成DRGs。新技术的确定也是绍兴在分组时最大限度地考虑的因素，下一步医保部门将和相关专家会商，进行科学、合理的分组，“一定不可以因为DRGs的实施而阻碍了医院新技术新项目的开展。”

  傅金龙特别强调，DRGs分组合理与否，将充分交由专家评判。他还透露，在制定细则和操作规则后，绍兴市DRGs支付改革将在2020年年底前全面推行。

  推行DRGs支付改革，医院将面临诸多挑战。张瑛瑛就指出，新形势下医院必须要调整病种结构，为改革腾出空间，做好这项工作的重要抓手是临床路径。“当前医院没有很好地把临床路径这个工具利用起来，支付改革背景下，一定要改变理念、完善思路，从‘要我做’转向‘我要做’，切实做实临床路径。”